붙임 1.

청소년 공공생리대 지원사업 신청서
신청인	성명 (본인)		생년월일			자택전화
						휴대전화
	주소					전자우편 (E-mail)
대상자	신청인과의 관계		성명		생년월일		전화번호
	예시)본인, 자녀
위와 같이 여성청소년 생리대 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 시립광진청소년센터 관장 귀하
제출서류			국민기초생활수급자, 한부모가정, 차상위계층 등 확인증명서
개인정보 취급 동의			개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (□ 예, □ 아니오) 수집목적 : 공공생리대 지원사업 추진을 위한 연락 등 관련 업무 처리 수집항목 : 대상확인증명서, 개인연락처, 이메일 등