2021 집콕! 체험프로그램 참여 신청서 2회차 ‘도심에서 만나는 밤하늘 이야기’편
신청인 성명	[ ] (학부모 또는 학생 성명)	생년월일(ex800101)	[ ]
학생 성명	[ ]	생년월일(ex100101)	[ ]
핸드폰 번호		학생 성별	□ 남 □ 여
거주지 주소
퀴즈	영상에서 나오는 퀴즈의 정답은? (힌트 : 퀴즈 1분 전부터 자막을 잘 봐주세요.)			□ O □ X
감상소감
설문조사	1. 현재 다니는 학교는 어디인가요? □ 초등학교 □ 중학교 2. 집콕 체험프로그램을 어떻게 알게 되었나요? □ 학교 □ 구청 □ 동주민센터 □ 유튜브 □ 지역신문 □ 지인소개 □ 기타( 작성필수 ) 3. 광진혁신교육 프로그램을 신청해 본 적이 있으신가요? (e-스포츠, 청소년 페스티벌, 신나지토요스쿨, 토요역사기행, 마을학교, 학부모 참 한마당 등) □ 예 □ 아니요 4. 집콕! 체험프로그램(혹은 2020 집콕 역사기행)을 참여한 적이 있나요? □ 예( 프로그램명 작성필수 ) □ 아니요 5. 영상 내용에 어느 정도 만족하나요? □ 매우 만족 □ 만족 □ 보통 □ 불만족 □ 매우 불만족 6. 다음 영상도 시청할 의향이 있나요? □ 예 □ 아니요 7. 기타 의견 있으면 자유롭게 적어주세요. ( )
신청 시 주의사항	- 모집인원 초과 시 무작위 전산 추첨합니다. - 한 가구에서 2명 이상 중복 신청한 경우 선정 취소될 수 있습니다. - 모든 회차 연속 참여 가능합니다. (3회 - 환경, 4회 - 문화)
정보수집	1. 개인정보 수집이용 목적 : 광진혁신교육지구 사업 추진(집콕 체험프로그램) 2. 개인정보 수집내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 2. 개인정보 보유기간 : 최종 당첨자 선정 한 달 후 파기 3. 개인정보 수집 담당자 : 교육지원과 혁신교육팀(02-450-7162) 4. 동의 거부 권리 안내 : 신청자는 본 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 이 경우 집콕 체험프로그램 참가자 신청이 제한됩니다. ※ 개인 정보는 목적 외의 용도로 활용되지 않습니다. □ 개인정보 수집이용 동의서에 동의합니다.