평생교육사 현장실습 신청서

1. 실습자의 인적사항

성 명		성 별		사진 (최근 6개월 이내)
생년월일
연 락 처
이 메 일
주 소

2. 필수과목 이수내역 및 교육기관

과목명			이수기관
평생교육경영론, 평생교육론, 평생교육방법론, 평생교육프로그램개발론
평생교육이수기관		지도교수 성명
주소
실습 희망기간	□화 □수 □목 □금 □토
	년 월 일 ~ 년 월 일 (20일, 160시간 이상)

3. 이력사항

학 력	기간	학교	학과(전공)	학적사항
				□ 재학 □ 졸업 □ 기타
				□ 재학 □수료/졸업 □ 기타
경 력	기간	기관명	근무부서	직위	업무 / 활동내용

4. 자기소개

5. 평생교육사 자격증 취득 이유 및 실습기관 선택 이유

6. 실습기간 동안 알고 싶은 것과 실습지도자에게 바라는 점

본인은 시립광진청소년센터의 평생교육사 현장실습을 신청합니다.

2026년       월       일

신청자 :                             (서명  또는  인)

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(실습자)

시립광진청소년센터에서는 학점인정 및 이수, 수료, 실습 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 ․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
생년월일	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	이수 및 수료, 자격발급시까지 활용, 영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※상기 개인정보는 평생교육시행령 제14조(학습계좌의 운영)에 근거하여 수집 및 이용합니다.

○거부에 따른 불이익: ⅰ) 학점은행제: 위 제공사항은 사전보고 및 성적보고에 반드시 필요한 사항으로 거부하실                                           경우 사전 보고 및 성적보고가 불가능함을 알려드립니다.

ⅱ) 기타과정: 위 제공사항은 과정 종료 후 수료처리에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경                                          우 수료증 및 자격증의 수여가 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 아이디, 비밀번호(본원 홈페이지)	본인식별절차에 이용	이수 및 수료, 자격발급시까지 활용, 영구보관
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일, 교육기관, 종교 등)	자격 확인

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※상기 개인정보는 평생교육시행령 제14조(학습계좌의 운영)에 근거하여 수집 및 이용합니다.

○거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 학사관리 및 운영에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사전보고 및 성적                          보고, 이수 및 수료처리가 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
평생교육진흥원	생년월일, 성명, 연락처	학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
관련 교육기관		학점인정 및 학위수여 업무	상 동
관련 협회 및 사무국		면허(자격) 발급

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※상기 개인정보는 평생교육시행령 제14조(학습계좌의 운영)에 근거하여 수집 및 이용합니다.

○거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 학점인정 및 자격증 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점                                인정 및 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

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생년월일 :         .       .      .

성    명 :	(인 또는 서명)