제1기 동남권 청소년종합지원센터 사례관리협의체

사례관리협의체 위원 신청서

신청분야	동남권 청소년종합지원센터 사례관리협의체
성 명				생년월일						성별
주 소
연락처	핸드폰					이메일
소속 기관	기관명					직 위
	주 소
	전 화					비 고
주요경력	기 간		기 관 명		직 위			담 당 업 무			기 타
지원동기
활동계획	※ 협의체 위원으로 실천하고자 하는 활동계획 등 기재
상기와 같이 동남권 청소년종합지원센터 사례관리협의체 위원 신청서를 제출합니다. 2026년 3월 일 작 성 자 (인) 동남권 청소년종합지원센터 관장 귀하

개인정보의 수집·이용·제공·활용 동의서

1. 동남권 청소년종합지원센터 사례관리협의체 위원 위촉과 관련하여 귀 사례관리협의체가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 동남권 청소년종합지원센터 사례관리 협의체가 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

가. 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적: 동남권 청소년종합지원센터 사례관리 협의체 위원 위촉을 위한 개인식별정보 처리, 지원신청서 처리, 범죄경력 조회, 이력조회, 성범죄 경력 조회, 아동학대 관련 범죄전력조회, 직원 채용과 관련된 업무일체, 기타 법령상 의무이행 등

￭ 수집·이용할 항목

‣ 개인식별정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 본적, 전자우편주소, 전화번호 등), 경력 및 이력, 학력사항, 자격 등

￭ 보유ㆍ이용기간: 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 위원 위촉 시까지 위 이용목적을 위하여 보유ㆍ이용되며, 위원 위촉 이후에는 법령상 의무이행을 위한 자료로 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익: 위 개인정보는 동남권 청소년종합지원센터 사례관리협의체 위원 모집을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 위원 위촉 시험에 응시 자격이 부여됩니다.

나. 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 동남권 청소년종합지원센터 사례관리협의체 및 기타 공공기관 등

￭ 제공받는 자의 이용 목적 : 동남권 청소년종합지원센터 사례관리협의체 위원 위촉 자료로 활용

￭ 제공할 개인정보의 항목: 개인식별정보, 위원 위촉 관련 수집·이용한 정보 등

￭ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보는 동남권 청소년종합지원센터 사례관리협의체 위원 위촉을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 위원 위촉 자격이 부여됩니다.

수집ㆍ이용 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함□ 동의하지 않음□)

2026년       3월         일

동  의  자 :                    (서명 또는 인)

귀하